小腦出血
神經內科
小腦出血是指小腦實質內的出血，與高血壓病有直接關係。
（一）易患因素：
1、高血壓，以收縮壓升高尤為重要；
2、脾氣急躁或情緒緊張，常見於生氣、與人爭吵後；
3、吸煙、酗酒、食鹽過多、體重過重；
4、過分疲勞，體力和腦力勞動過度，排便用力，運動。
（二）臨床表現：
小腦出血：多數表現突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛，一側上下肢共濟失調而無明顯癱瘓，可有眼球震顫，一側周圍性面癱。少數呈亞急性進行性，類似小腦佔位性病變。重症大量出血者呈迅速進行性顱內壓增高，很快進入昏迷。多在48小時內引枕大孔疝而死亡。
起病突然，數分鐘內出現頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無肢體癱瘓。病處意識清楚或輕度意識模糊，輕症表現一側肢體笨拙、行動不穩、共濟失調和眼球震顫。大量出血可在12－24小時內陷入昏迷和腦幹受壓徵象，如周圍性面神經麻痹、兩眼凝視病灶對側（腦橋側視中樞受壓）、瞳孔縮小而光反映存在、肢體癱瘓及病理反射等；晚期瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，可因枕大孔疝死亡。爆髮型發病立即出現昏迷，與腦橋出血不易鑒別。
小腦齒狀核動脈破裂所致。
可通過CT確診。
積極合理的治療可挽救患者生命、減少神經功能殘疾程度和降低複發率。
1、內科治療
患者卧床，保持安靜。重症須嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通常，及時清理呼吸道分泌物，西藥時吸氧，動脈血氧保護度維持在90％以上。加強護理，保持肢體功能位。意識障礙和消化道出血者宜禁食24－48小時，之後放置胃管。
（1）血壓緊急處理。急性腦出血時血壓升高是顱內壓增高情況下保持正常腦血流的腦血管自動調節機制，應用降壓藥仍有爭議，降壓可影響腦血流量，導致低灌注或腦梗死，但持續高血壓可使腦水腫惡化。舒張壓降至約100mmHg水平是合理的，但須非常小心，分支個體對降壓藥異常敏感。急性期後可常規用藥控制血壓。
（2）控制血管源性腦水腫：腦出血後48小時水腫達到高峰，維持3-5日或更長時間後逐漸消退。腦水腫可使顱內壓（ICP）增高和導致腦疝，是腦出血主要死因。常用皮質類固醇減輕腦出血後水腫和降低ICP，但有效證據不充分；脫水葯只有短暫作用，常用20％甘露醇、10％復方甘油和利尿葯如速尿等；或用10％血漿白蛋白。
（3）高血壓性腦出血部位發生再出血不常見，通常無須用抗纖維蛋白溶解藥，如需給葯可早期（<3小時）給予抗纖溶藥物如6-氨基乙酸、止血環酸等。立止血也推薦使用。腦出血後凝血功能評估對監測止血治療是必要的。
（4）保持營養和維持水電解質平衡：每日液體輸入量按尿量＋500ml計算，高熱、多汗、嘔吐或腹瀉的患者還需適當增加入液量。注意防止低鈉血症，以免加重腦水腫。
（5）併發症防治：
①感染：語病早期或病情較輕時通常不使用抗生素，老年患者合并意識障礙易並發肺感染，尿瀦留或導尿易合并尿路感染，可根據經驗、痰和尿培養、藥物敏感試驗等選用抗生素治療；保持氣道通暢，加強口腔和呼吸道護理，痰多不遺咳出應及時氣管切開，尿瀦留可留置尿管並定時膀胱沖洗；
②應激性潰瘍：可引起消化道出血，可用H2受體阻滯劑預防，如甲氰咪呱0.2－0.4g/d，靜脈滴注；雷尼替丁150mg口服，1－2次/d；洛賽克（losec）20mg/d；若發生上消化道出血可用去甲腎上腺素4-8mg加冰鹽水80－100ml口服，4-6次/d；雲南白藥0.5g口服，4次/d；保守治療無效時可在胃鏡直視下止血，須注意嘔血引起窒息，並補液或輸血維持血容量；
③稀釋性低鈉血症：10％的腦出血病人可發生，因1000ml，補鈉9-12g；宜緩慢糾正，以免導致腦橋中央髓鞘，溶解症；
④腦耗鹽綜合征：心鈉素分泌過高導致低血鈉症，治療應輸液補鈉。
⑤癇性發作：常見全面性強直－陣攣性發作或局灶性發作，可用安定10-20mg靜脈緩慢推注，個別病例不能控制發作可用苯妥英鈉15－20mg/kg靜脈緩慢推注，不需長期用藥；
⑥中樞性高熱：宜物理降溫，如效果不佳可用多巴胺受體激動劑量如果溴隱亭3.75mg/d，逐漸加量至7.5－15.0mg/d，分次服用；或用硝苯呋海因0.8－2.0mg/kg，肌肉或靜脈給葯，1次/6-12h額，緩解後100mg，2次/d；
⑦下肢深靜脈血栓形成：常見患肢進行性浮腫和發硬，勤翻身、被動活動或抬高癱瘓肢體可預防，肢體靜脈血流圖檢查可確診，可用肝素100mg靜脈滴注，1次/d；或低分子肝素4000u皮下注射，2次/d。
2、外科治療
可挽救重症患者生命及促進神經功能恢復，手術宜在發病後6-24h內進行，預後直接與術潛意識水平有關，昏迷患者通常手術效果不佳。
（1）手術適應證：
①腦出血病人顱內壓增高伴腦幹受壓體征，如脈緩、血壓升高、呼吸節律變慢、意識水平下降等；
②小腦半球血腫量≥10ml或蚓部>6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現腦幹受壓癥狀或急性阻塞性腦積水徵象者；
③重症腦室出血導致梗阻性腦積水；
④腦葉出血，特別是AVM所致和佔位效應明顯者。
（2）手術禁忌症：腦幹出血、大腦深部出血、澱粉樣血管病導致腦葉出血不宜手術治療。多數腦深部出血病例可破入腦室而自發性減壓，且手術會造成正常腦組織破壞。
（3）常用手術方法是：
①小腦減壓術：是高血壓性小腦出血最重要的外科治療，可挽救生命和逆轉神經功能缺損，病程早期病人處於清醒狀態時手術效果好；
②開顱血腫清除術：佔位效應引起中線結構移位和初期腦疝時外科治療可能有效；
③鑽孔擴大骨傳血腫清除術；
④鑽孔微創顱內血腫清除術；
⑤腦室出血腦室引流術。
3、康復治療
腦出血患者病情穩定後宜儘早進行康復治療，對神經功能恢復，提高生活質量有益。如患者出現抑鬱情緒，可及時給予藥物（如氯西汀）治療和心理支持。
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