上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血,胃空腸吻合術後的空腸病變出血亦屬這一範圍。大量出血是指在數小時內失血量超出1000ml或循環血容量的20%,其臨床主要表現為嘔血和(或)黑糞,往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環衰竭。這是常見的急症,病死率高達8-13.7%。近十幾年來,由於急診內鏡、 選擇性腹腔動脈造影和放射性核素,99m鍀(99mTc)腹部掃描的廣泛應用,對出血部位和病因一般能迅速作出診斷。
上消化道出血的病因很多,常見為消化性潰瘍,急性胃黏膜病變,食管胃底靜脈曲張以及胃癌
1.嘔血和(或)黑糞:是上消化道出血的特徵性表現。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便,在幽門以下者可僅表現為黑便。但是出血量少而速度快慢的幽門以上病變可僅見黑便,而出血量大、速度快的幽門以下的病變可因血液反流入胃,引起嘔血。嘔血與黑便的顏色、性質亦與出血量和速度有關。嘔血呈現紅色或血塊提示出血量大且速度快,血液在胃內停留時間短,未經胃酸充分混合即偶出;如嘔血呈棕褐色咖啡渣樣,則表明血液在胃內停留時間長,經胃酸作用形成正鐵血紅素所致。柏油樣黑便,粘稠而發亮,是因血紅蛋白中鐵與腸內硫化物作用形成硫化鐵所致;當出血量大且速度快時,血液在腸內推進快,糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色,需要與下消化道出血鑒別;反之,空腸、迴腸的出血如出血量不大,在腸內停留時間較長,也可表現為黑便,需與上消化道出血鑒別。
2.出血量400ml以內可無癥狀,出血量中等可引起貧血或進行性貧血、頭暈軟弱無力,突然起立可產生暈厥、口渴,肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達全身血量30-50%(約1500-2500ml)即可產生休克,表現為煩躁不安或神志不清、面色蒼白,四肢濕冷、口唇發紺、呼吸困難、血壓下降至測不到,脈壓差縮小(小於3.33-4kpa)及脈搏快而弱(脈率大於120次/分)等,若處理不當,可導致死亡;
3.氮質血症;
4.中度或大量出血病例,於24小時內發熱,多在38.5度以下,持續數日至一周不等;
5.體征:消瘦,左鎖骨上凹淋巴結腫大、上腹包塊者多見於胃癌;蜘蛛痣、脾大、腹水者多見於門脈高壓胃底食管靜脈曲張破裂;黃疸、膽囊腫大、劇烈上腹痛,嘔血呈條狀血塊,提示肝外型膽道出血;皮膚粘膜出血提示有全身性疾病,如皮膚粘膜尤其顏面、上肢皮膚及口腔、鼻咽部粘膜有毛細血管擴張和毛細血管瘤,見於遺傳性出血性毛細血管擴張症。
1.有引起上消化道出血的原發病,如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應激性病變等;
2.嘔血和(或)黑便;
3.出血不同程度時可出現相應的表現,輕者可無癥狀,嚴重者可發生出血性休克;
4.發熱;
5.氮質血症;
6.急診內鏡可發現出血源。
1.積極控制出血;
2.治療原發病;
3.必要時輸血及手術治療。
1.上消化道出血治療成功的關鍵是明確出血部位及病因,根據出血情況採取相應的措施,因此檢查專案以框限「A」為主,尤其及早進行急診內鏡檢查;
2.當出血嚴重且出血部位難以確定,特別是內鏡檢查未發現明顯出血源,檢查專案則包括框限「A」、「B」、「C」。
1.治癒:活動性出血停止、休克糾正、大便潛血陰性;
2.好轉:活動性出血基本停止或仍有少量出血,休克糾正、大便潛血陽性;
3.未愈:經內外科多方治療,出血仍難以控制,病情惡化。
按內科及本系統疾病的一般護理常規。
1.觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化。
2.在大出血時,每15—30min測脈搏、血壓,有條件者使用心電血壓監護儀進行監測。
3.觀察神志、末梢循環、尿量、嘔血及便血的色、質、量。
4.有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現,及時報告醫師對症處理並做好記錄。
(一)出血期護理
1.絕對卧床休息至出血停止。
2.煩躁者給予鎮靜劑,門脈高壓出血患者煩躁時慎用鎮靜劑。
3.耐心細緻地做好解釋工作,安慰體貼患者的疾苦,消除緊張、恐懼心理。
4.污染被服應隨時更換,以避免不良刺激。
5.迅速建立靜脈通路,儘快補充血容量,用5%葡萄糖生理鹽水或血漿代用品,大量出
血時應及時配血、備血,準備雙氣囊三腔管備用。
6.注意保暖。
(二)嘔血護理
1.根據病情讓患者側卧位或半坐卧位,防止誤吸。
2.行胃管沖洗時,應觀察有無新的出血。
1.口腔護理出血期禁食,需每日2次清潔口腔。嘔血時應隨時做好口腔護理保持口
腔清潔、無味。
2.便血護理大便次數頻繁,每次便後應擦凈,保持臀部清潔、乾燥,以防發生濕疹和褥瘡。
3.飲食護理出血期禁食;出血停止後按序給予溫涼流質、半流質及易消化的軟飲食;
出血後3d未解大便患者,慎用瀉藥。
4.使用雙氣囊三腔管壓迫治療時,參照雙氣囊三腔管護理常規。
5.使用特殊藥物,如施他寧、垂體後葉素時,應嚴格掌握滴速不宜過快,如出現腹痛、腹
瀉、心律失常等副作用時,應及時報告醫師處理。
1.保持良好的心境和樂觀主義精神,正確對待疾病。
2.注意飲食衛生、合理安排作息時間。
3.適當的體育鍛煉、增強體質。
4.禁煙、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。
5.在好發季節注意飲食衛生,注意勞逸結合。
6.對一些可誘發或加重潰瘍病症狀,甚至引起併發症的藥物應忌用如水楊酸類、利血平、保泰松等。
引起上消化道出血的原因是複雜的。如何快速確定出血的原因及部位,急診內鏡是安全快速、可靠的檢查方法,只要病人不是正在嘔血或處於休克狀態,就可以在出血24-48小時內進行,診斷正確率達95%以上,且可對於反覆出血、內鏡及鋇餐檢查未能確診,在活動性出血期間進行選擇性腹腔動脈造影,對血管性病變引起的出血有較大診斷價值,並可進行灌注止血藥物或栓塞劑。此外,放射性核素顯像,亦可以檢測活動性出血病源。鋇餐檢查適用於病情穩定(出血停止5-7天)和嘔血停止2-3天的患者。上消化道出血的治療,特別是大量出血,必須分秒必爭,積極補充血容量,糾正休克是處理出血的首選措施,在此前提下同時選用有效的止血藥物。有明確手術指征者應及時手術治療。
一般治療
大出血宜取平卧位並將下肢抬高、頭側位,以免大量嘔血時血液反流引起窒息,必要時吸氧、禁食。少量出血可適當進流食,對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。應加強護理,記錄血壓、脈搏、出血量及每小時尿量,保持靜脈通路,必要時進行中心靜脈壓測定和心電圖監護。
補充血容量
當血紅蛋白低於90g/L,收縮壓低於90mmHg時,應立即輸入足夠量全血。肝硬化患者應輸入新鮮血,因庫血含氨量高而易誘發肝性腦病。開始輸液應快,但老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過多過快,否則可導致肺水腫,最好進行中心靜脈壓監測。如血源困難可給右旋糖酐或其它血漿代用品,但右旋糖酐24小時內不宜超過1000ml,以免抑制網狀內皮系統,加重出血傾向。
止血措施
一般先採用內科保守治療,如果無效再考慮外科手術。
1. 藥物治療
① 近年來對消化性潰瘍療效最好的藥物是質子泵抑制劑奧美拉唑,每日mg~80mg靜注或靜滴。常用H2受體拮抗劑西米替丁每日~4次,每次mg靜滴,或雷尼替丁每日~4次,每次mg靜滴,或雷尼替丁每日~4次,每次mg靜滴。上述三種藥物用藥3~5日血止後皆改為口服。對消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血,可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml中口服或作鼻胃管滴注,也可使用凝血酶,經纖維內鏡或口服應用,口服每次用量一般為2000u~20000u,1~6小時可重複。凝血酶需臨床用時新鮮配製,且服藥同時給予H2受體拮抗劑或奧美拉唑以便使藥物得以發揮作用。
② 食管、胃底靜脈曲張破裂出血時垂體後葉素是首選藥物,但作用時間短,以往主張小劑量用藥,垂體後葉素20u溶於5%葡萄糖200ml中,於20分內緩慢靜滴,必要時每3~4小時可重複應用,但每日不超過3次為宜。近年來有採用大劑量,但如濃度過大、滴速過快,可使全身小動脈和平滑肌收縮,副作用較多,可出現面色蒼白、噁心、嘔吐、排便及腸絞痛等癥狀,並可引起高血壓、心率失常、心絞痛甚至心肌梗死,因此患高血壓病、冠心病或孕婦不宜使用。有主張同時舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。
80年代以來有採用生長抑素,可減少內臟血流量30%~40%,對上消化道出血的止血效果較好。一般用奧曲肽,可用0.1mg加入10%葡萄糖靜脈推注,繼以每小時25~50μg加入10%葡萄糖1000ml中滴注24小時。
2.三腔氣囊管壓迫止血
適用於食管、胃底靜脈曲張破裂出血。即時止血效果明顯,但必須嚴格遵守技術操作規程以保證止血效果,並防止窒息、吸入性肺炎等併發症發生。
3.纖維內鏡直視下止血
目前常用的有:
① 局部噴洒5%碱式硫酸鐵溶液。
② 組織粘合劑如國產TH膠,有遇水、血液、組織液立即固化的特性。或用凝血酶30000u溶於生理鹽水30ml中噴洒。
③ 經內鏡注射硬化劑至曲張的靜脈,對食管靜脈曲張效果好。硬化劑有乙氧硬化醇、魚肝酸油鈉等。一般多主張注射後用H2受體拮抗劑或奧美拉唑,以減少硬化劑注射後因胃酸引起潰瘍與出血。
④ 經內鏡作高頻電凝止血或激光止血,成功率可達90%以上,適用於不宜手術的高危患者。特別是血管硬化不宜止血的老年患者。
4.經皮肝胃冠狀靜脈栓塞術(PTO)
PTO用於胃底靜脈曲張破裂出血經垂體後葉素或三腔氣囊管壓迫治療失敗的患者。
5.手術治療
經上述處理後,大多數上消化道大出血可停止。如仍無效可考慮手術治療。食管、胃底靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈吻合等手術。胃、十二指腸潰瘍大出血患者早期手術可降低死亡率,尤其是老年人不宜止血又易複發,更宜及早手術,如並發潰瘍穿孔、幽門梗阻或疑有惡變者宜及時手術。