聲門以上的損傷是頸部開放性損傷的一種臨床表現。杓狀軟骨脫位及聲門或聲門上下血腫也有聲嘶或失聲現象,有時在吸氣時出現喉鳴。患者常訴吞咽疼痛,吞咽困難,咳嗽無力,不能轉動頭部。

聲門以上的損傷的原因

(一)發病原因

導致頸部開放性損傷的因素,多為切割傷和穿入傷。平時多為銳器所傷(自傷和他傷),戰時多為火器所傷(彈傷和彈片傷等)。

(二)發病機制

頸部切割傷好發於甲環區,穿入傷則以頸側為最多(圖1)。頸部損傷按解剖部位可分為3個區(圖2):Ⅰ區為胸骨上窩至環狀軟骨;Ⅱ區為環狀軟骨至下頜角之間;Ⅲ區為下頜角至顱底。

損傷部位不同,病理改變亦有區別,常見病理改變有:

1.喉氣管、咽食管連續性中斷 連續性被破壞,可有喉軟骨骨折移位,並致喉前後徑變短,聲門閉合異常。喉氣管、咽食管軟組織水腫,或黏膜下血腫。從喉氣管或咽食管破口逸出的空氣未能順利排出,或因刺激性咳嗽可致氣體直接進入頸部結締組織間隙及皮下組織,發生皮下氣腫、縱隔氣腫甚至心臟壓塞。

2.胸膜頂破裂 若破口未能迅速被凝血塊、結締組織或破裂肌片所閉塞,則空氣將進入胸膜腔,影響肺的呼吸運動。進入氣體不多,呼吸運動部分受限,呼吸困難不明顯或很輕微。若胸膜頂破口未閉塞呈活瓣狀,吸氣時空氣易進入胸膜腔,呼氣時空氣不能逸出,則胸膜腔內壓力逐漸增高,形成張力性氣胸,壓縮肺組織並發生縱隔向健側移位。此時氣體交換嚴重障礙。發生大量出血時,還會導致血胸。

3.頸椎脫位和脊神經損傷。

聲門以上的損傷的診斷

1.喉氣管損傷 頸前中線或靠近中線的開放性損傷,都有損傷喉氣管的可能性。

(1)逸氣、失聲:損傷時傷口有氣泡逸出,或有聲嘶或失聲的表現。若喉軟骨骨折移位,則喉正常輪廓不清,喉前後徑變短,可立即發生聲嘶或失聲。因骨折片重疊,聲帶移向外側,聲門閉合不全或完全不能閉合,致大量空氣漏失,失去聲門下足夠氣壓,此時只能發出氣息性語音。

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(2)吞咽困難、轉頭受限:杓狀軟骨脫位及聲門或聲門上下血腫也有聲嘶或失聲現象,有時在吸氣時出現喉鳴。患者常訴吞咽疼痛,吞咽困難,咳嗽無力,不能轉動頭部。

(3)呼吸困難:因吸入血液、唾液、嘔吐物和破碎組織片等,或因異物阻塞,喉、氣管軟骨骨折移位,喉水腫,喉黏膜下血腫等,均可出現呼吸困難,有時為進行性。

(4)皮下氣腫和縱隔氣腫:頸部腫脹,可捫到捻發音。嚴重者頸部皮下氣腫可向上、下擴展。向上可至髮際,向下可至胸壁、腹壁,甚至整個軀幹,直至上、下肢。頸部組織間隙內的氣體,可擴展至縱隔,形成縱隔氣腫及氣胸。嚴重的縱隔氣腫可阻礙腔靜脈血液的迴流,影響血液循環,繼而發生呼吸困難。

捫診頸部無捻發音,叩診胸骨前實音消失;胸骨側位X線片可見胸骨後有空氣存在。

(5)心臟壓塞:縱隔內空氣亦可進入心包腔,引起心臟壓塞。此時患者靜脈壓升高,心音變弱,血壓下降,脈搏變慢,心臟亦變大。

縱隔氣腫、氣胸或心臟壓塞可致患者迅速死亡,應及早發現,及時抽氣或引流前上縱隔,並請胸外科急會診,作出恰當處理,以挽救患者生命。

(6)體檢:

①喉氣管軟骨骨折移位的早期,可見喉軟骨變平或一側塌陷,喉的正常標誌消失;捫診時甲狀軟骨上切跡和喉結消失;有時可捫到折斷軟骨的摩擦音,或可摸清骨折移位情況。

②皮下氣腫時頸部腫脹,可捫到捻發音。凡遇有頸部皮下氣腫者,應警惕有無縱隔氣腫的發生。

③判斷喉氣管傷情。如系切割傷,應從敞開的傷口,了解軟骨受傷程度、喉氣管斷離程度及氣管斷端的退縮情況等。

氣管有時可完全斷離,向上下退縮。氣管向下收縮,則呈現重度呼吸困難與發紺。喉氣管損傷者,吞咽時出現嗆咳,可能為食物墜入呼吸道,或為氣管食管瘺所引起的。

2.咽食管損傷

(1)嘔血、吞咽困難:咽食管破裂時可有吐血、嘔血、吞咽疼痛和吞咽困難。

(2)漏物、漏氣:吞咽時唾液、食物或空氣可自咽食管破口處漏出。亦可出現頸部皮下氣腫、氣胸和縱隔氣腫。

(3)感染:咽食管損傷易並發頸深部或縱隔感染。

(4)體檢:明確咽食管損傷情況。視診不能明確咽食管有無破裂時,可用無菌生理鹽水灌入頸部軟組織傷口,令患者大口吞氣。頸部傷口中有氣泡逸出,即表示有咽食管破裂。亦可用甲紫或亞甲藍稀液,使患者吞下,如發現頸部傷口有染料顏色,即表示有咽食管破口。行纖維食管鏡檢查可直接觀察咽食管損傷情況。

在切割傷中,易發現破口,有時食管完全被切斷,向上下退縮可在切口深處看到頸椎體。但頸部穿入傷所致咽食管破口,有時易被忽視,甚至需作頸部切開探查術,才能發現。

3.血管損傷 參閱普通外科頸部血管損傷。

4.胸導管損傷 胸導管起於第2腰椎體前方的乳糜池,由左、右腰干和腸干匯合而成,向上穿膈入胸腔,在奇靜脈和胸主動脈之間沿脊柱前面上行,漸向左斜到左頸根部,匯入左靜脈角(圖3)。因此胸導管在第5胸椎以上破裂時,發生左側乳糜胸,第5胸椎以下破裂時,則出現右側乳糜胸。

左頸根部損傷時,易合并胸導管損傷。此時傷口可有乳糜液流出,或在胸膜穿刺時抽出乳糜液才確診,或在頸部切開探查術時才發現有胸導管損傷。胸導管損傷的乳糜液逸出量,在24h內可達l~3L之多,含高脂肪和高蛋白質,以致常引起患者嚴重脫水和營養不良。胸膜腔內大量積蓄乳糜液,可以導致嚴重的呼吸困難。

5.甲狀腺損傷 在切割傷患者中,易於查出。腺體可能被切破,也可能被切去一部分;但穿入傷常在頸部切開探查時,才能發現此類損傷。甲狀腺血管豐富,受傷後失血較多,且容易形成血腫,甚至引起窒息。

6.唾液腺損傷 可傷及下頜下腺或腮腺。傷口內有唾液,但無泡沫。

7.胸膜頂損傷 主要表現為呼吸道通暢,但存在呼吸困難。檢查即可發現氣胸或血氣胸。肺呼吸運動部分受限,呼吸困難可不明顯,只需密切觀察,暫不作特殊處理。如進入胸膜腔的空氣甚多,呼吸困難很明顯,應即抽出胸膜腔內的空氣或血液。形成張力性氣胸伴縱隔移位時,患者呼吸極度困難,發紺脈微,情況十分危急,須立即抽氣抽血,隨後作封閉式胸腔引流,以挽救患者生命。

8.頸椎損傷 輕者可無癥狀,或訴輕微頸痛,頭頸保持固定位置,運動受障礙,頸椎可能有壓痛、叩痛或畸形。頸椎損傷較重者,可出現高位截癱(四肢癱瘓),或在損傷以下脊神經分布區有感覺障礙。

對疑有頸椎損傷的患者,要謹慎搬動。搬運時應固定頭位,不可過度仰頭,以免增加脊髓的損傷,致突然發生高位截癱或死亡。

9.舌骨或鎖骨骨折 有局部腫脹、淤血或畸形等,捫之有壓痛,有骨摩擦或骨折重疊現象。吞咽時劇烈疼痛,伸舌時疼痛加重,是舌骨骨折的特徵。

聲門以上的損傷的鑒別診斷

聲門以上的損傷的鑒別診斷:

氣管隆突以上的損傷:中度吸入性損傷指氣管隆突以上,包括咽喉和氣管的損傷。

1.喉氣管損傷 頸前中線或靠近中線的開放性損傷,都有損傷喉氣管的可能性。

(1)逸氣、失聲:損傷時傷口有氣泡逸出,或有聲嘶或失聲的表現。若喉軟骨骨折移位,則喉正常輪廓不清,喉前後徑變短,可立即發生聲嘶或失聲。因骨折片重疊,聲帶移向外側,聲門閉合不全或完全不能閉合,致大量空氣漏失,失去聲門下足夠氣壓,此時只能發出氣息性語音。

(2)吞咽困難、轉頭受限:杓狀軟骨脫位及聲門或聲門上下血腫也有聲嘶或失聲現象,有時在吸氣時出現喉鳴。患者常訴吞咽疼痛,吞咽困難,咳嗽無力,不能轉動頭部。

(3)呼吸困難:因吸入血液、唾液、嘔吐物和破碎組織片等,或因異物阻塞,喉、氣管軟骨骨折移位,喉水腫,喉黏膜下血腫等,均可出現呼吸困難,有時為進行性。

(4)皮下氣腫和縱隔氣腫:頸部腫脹,可捫到捻發音。嚴重者頸部皮下氣腫可向上、下擴展。向上可至髮際,向下可至胸壁、腹壁,甚至整個軀幹,直至上、下肢。頸部組織間隙內的氣體,可擴展至縱隔,形成縱隔氣腫及氣胸。嚴重的縱隔氣腫可阻礙腔靜脈血液的迴流,影響血液循環,繼而發生呼吸困難。

捫診頸部無捻發音,叩診胸骨前實音消失;胸骨側位X線片可見胸骨後有空氣存在。

(5)心臟壓塞:縱隔內空氣亦可進入心包腔,引起心臟壓塞。此時患者靜脈壓升高,心音變弱,血壓下降,脈搏變慢,心臟亦變大。

縱隔氣腫、氣胸或心臟壓塞可致患者迅速死亡,應及早發現,及時抽氣或引流前上縱隔,並請胸外科急會診,作出恰當處理,以挽救患者生命。

(6)體檢:

①喉氣管軟骨骨折移位的早期,可見喉軟骨變平或一側塌陷,喉的正常標誌消失;捫診時甲狀軟骨上切跡和喉結消失;有時可捫到折斷軟骨的摩擦音,或可摸清骨折移位情況。

②皮下氣腫時頸部腫脹,可捫到捻發音。凡遇有頸部皮下氣腫者,應警惕有無縱隔氣腫的發生。

③判斷喉氣管傷情。如系切割傷,應從敞開的傷口,了解軟骨受傷程度、喉氣管斷離程度及氣管斷端的退縮情況等。

氣管有時可完全斷離,向上下退縮。氣管向下收縮,則呈現重度呼吸困難與發紺。喉氣管損傷者,吞咽時出現嗆咳,可能為食物墜入呼吸道,或為氣管食管瘺所引起的。

2.咽食管損傷

(1)嘔血、吞咽困難:咽食管破裂時可有吐血、嘔血、吞咽疼痛和吞咽困難。

(2)漏物、漏氣:吞咽時唾液、食物或空氣可自咽食管破口處漏出。亦可出現頸部皮下氣腫、氣胸和縱隔氣腫。

(3)感染:咽食管損傷易並發頸深部或縱隔感染。

(4)體檢:明確咽食管損傷情況。視診不能明確咽食管有無破裂時,可用無菌生理鹽水灌入頸部軟組織傷口,令患者大口吞氣。頸部傷口中有氣泡逸出,即表示有咽食管破裂。亦可用甲紫或亞甲藍稀液,使患者吞下,如發現頸部傷口有染料顏色,即表示有咽食管破口。行纖維食管鏡檢查可直接觀察咽食管損傷情況。

在切割傷中,易發現破口,有時食管完全被切斷,向上下退縮可在切口深處看到頸椎體。但頸部穿入傷所致咽食管破口,有時易被忽視,甚至需作頸部切開探查術,才能發現。

3.血管損傷 參閱普通外科頸部血管損傷。

4.胸導管損傷 胸導管起於第2腰椎體前方的乳糜池,由左、右腰干和腸干匯合而成,向上穿膈入胸腔,在奇靜脈和胸主動脈之間沿脊柱前面上行,漸向左斜到左頸根部,匯入左靜脈角(圖3)。因此胸導管在第5胸椎以上破裂時,發生左側乳糜胸,第5胸椎以下破裂時,則出現右側乳糜胸。

左頸根部損傷時,易合并胸導管損傷。此時傷口可有乳糜液流出,或在胸膜穿刺時抽出乳糜液才確診,或在頸部切開探查術時才發現有胸導管損傷。胸導管損傷的乳糜液逸出量,在24h內可達l~3L之多,含高脂肪和高蛋白質,以致常引起患者嚴重脫水和營養不良。胸膜腔內大量積蓄乳糜液,可以導致嚴重的呼吸困難。

5.甲狀腺損傷 在切割傷患者中,易於查出。腺體可能被切破,也可能被切去一部分;但穿入傷常在頸部切開探查時,才能發現此類損傷。甲狀腺血管豐富,受傷後失血較多,且容易形成血腫,甚至引起窒息。

6.唾液腺損傷 可傷及下頜下腺或腮腺。傷口內有唾液,但無泡沫。

7.胸膜頂損傷 主要表現為呼吸道通暢,但存在呼吸困難。檢查即可發現氣胸或血氣胸。肺呼吸運動部分受限,呼吸困難可不明顯,只需密切觀察,暫不作特殊處理。如進入胸膜腔的空氣甚多,呼吸困難很明顯,應即抽出胸膜腔內的空氣或血液。形成張力性氣胸伴縱隔移位時,患者呼吸極度困難,發紺脈微,情況十分危急,須立即抽氣抽血,隨後作封閉式胸腔引流,以挽救患者生命。

8.頸椎損傷 輕者可無癥狀,或訴輕微頸痛,頭頸保持固定位置,運動受障礙,頸椎可能有壓痛、叩痛或畸形。頸椎損傷較重者,可出現高位截癱(四肢癱瘓),或在損傷以下脊神經分布區有感覺障礙。

對疑有頸椎損傷的患者,要謹慎搬動。搬運時應固定頭位,不可過度仰頭,以免增加脊髓的損傷,致突然發生高位截癱或死亡。

9.舌骨或鎖骨骨折 有局部腫脹、淤血或畸形等,捫之有壓痛,有骨摩擦或骨折重疊現象。吞咽時劇烈疼痛,伸舌時疼痛加重,是舌骨骨折的特徵。

聲門以上的損傷的治療和預防方法

預防

防治感染吸入性損傷後,由於氣道及肺部受損,纖毛功能破壞、氣道分泌物及異物不能及時排出、局部及全身抵抗力下降等,常致氣道及肺部感染。一旦感染,若治療不及時,可並發急性呼吸功能衰竭,並成為全身感染的重要病灶,誘發敗血症。 徹底清除氣道內異物和脫落的壞死粘膜組織,引流通暢,是防治感染的基本措施,其次是嚴格的無菌操作技術和消毒隔離,嚴格控制創面-肺-創面細菌交叉感染;定期作氣道分泌物塗片和培養,選用敏感抗生素。另外,應加強全身支持療法,以提高機體免疫功能,對防治感染有理要意義。

參看

  • 外傷性食管穿孔
  • 異物性食管穿孔
  • 器械性食管損傷
  • 食管穿透性損傷
  • 食管化學性燒傷
  • 小兒食管化學性燒傷
  • 咽喉部外傷
  • 咽喉燒傷及化學傷
  • 頸部癥狀

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