心室顫動(簡稱室顫)是引發心臟驟停猝死的常見因素之一。心室連續、迅速、均勻地發放興奮每分鐘在240次以上,稱為心室撲動。假如心室發放的興奮很迅速而沒有規律,這就叫或心室顫動(室顫)。室顫的頻率可在每分鐘250-600次間。  

室顫的原因

引起室顫的原因有心源性及非心源性兩類。心源性室顫常見的原因為冠心病,尤其是急性心肌缺血;非心源性室顫的常見原因有麻醉和手術意外、嚴重電解質與酸鹼平衡失調、觸電、溺水及藥物中毒或過敏等。  

室顫的臨床表現

臨床癥狀包括意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡。聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無法測到。伴隨急性心肌梗死發生的原發性心室顫動,預後較佳,複發率與猝死率均很低。相反,不伴隨急性心肌梗死發生的心室顫動,一年內複發率高達20%-30%。   

室顫的危害

心臟性猝死是本世紀人類面臨的最大威脅,占猝死患者的絕大多數.流行病學研究表明,歐洲人20~75歲院外心臟性猝死的發生率約1‰,美國人約為1‰~2‰.在美國,每年約40~46萬的心臟驟停事件發生於院外;而院外心臟性猝死約80%發生在家中,15%發生在街道和公共場所.在大多數院外心臟驟停的病人中,猝死是心血管疾病的第一表現.及時發現並及時電擊除顫和心肺復甦可挽救相當比例猝死者的生命;從倒地至除顫,每延遲1 min,患者生存的機率大約降低7%~10%.  

室顫的心電圖特徵

①QRS-T波消失,呈大小不等,形態不同的心室顫動波,常由室撲轉變而來,波幅>0.5毫伏稱粗波型心室顫動,<0.5毫伏稱細波型心室顫動。

②f-f之間無等電位線。

③頻率在250次/分以上。頻率>100次/分者稱快速型心室顫動,頻率<100次/分者稱慢速型心室顫動。

④如夾有心室撲動波則稱之為不純性心室顫動。  

易引起室顫的七種藥物

洋地黃(強心藥):服用本品(尤其是老年人)容易引發室顫。因為老年患者對洋地黃特別敏感,再加上老年人腎功能減低,易造成治療劑量藥物的慢性蓄積,致使洋地黃在血清中的濃度升高而發生中毒,出現嚴重的心律失常,如室性早搏、室性心動過速及心室纖顫等,危及生命。

奎尼丁(抗心律失常葯):本品應用於臨床已有70多年,是最有效的抗心律失常葯之一。但美中不足的是,它可引起室內傳導阻滯、Q—T間期延長、室性心律失常、陣發性室顫或心室停搏而致猝死。

普魯卡因醯胺(抗心律失常葯):本品的副作用與奎尼丁相似,可引發室內傳導阻滯、Q—T間期延長、心力衰竭及室顫、心臟停搏等。

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吡二丙胺(抗心律失常葯):本品可治療心律失常,但也可引起心律失常、室內傳導障礙及心室顫動等嚴重後果。

胺碘達隆(抗心絞痛葯):本品可治療心絞痛和心律失常,但亦有致心律失常的嚴重不良反應,特別是它可產生室顫、室性心動過速和扭轉型室性心動過速等致死性心律失常。

苯妥英鈉(抗癲癇和心律失常葯):本品的副作用是可致室性早搏、心室顫動、低血壓等。

喘息定:臨床用本品治療支氣管哮喘,用量不宜過大,否則可使心肌耗氧量增加,引發室性心動過速及室顫猝死。

患者在服用以上藥物時,要注意嚴密觀察,提高警惕。一旦出現心室顫動等不良反應要立即停葯,並隨時急救。  

室顫的治療與預防

原發性預防

對早期識別發生特發性室顫的高危患者,可以提供最有價值的原發性預防的措施。但是,特發性室顫的猝死者及倖存者未能表現任何共同的臨床特點,室顫發生時無任何誘因及先驅癥狀,使這些病人首發和複發的危險因素很難確定。

抗心律失常藥物治療

特發性室顫的藥物治療效果,不同報告差異較大。

Belhassen報告了一組17例特發性室顫藥物治療的結果。全組均服用奎尼丁、雙異丙吡胺等Ia類抗心律失常藥物治療,服藥後可以預防程序電刺激誘發持續性室速。隨訪12個月~93個月中,病人一直未發生惡性室性心律失常。Bhandari報告了5例病人藥物治療的結果,4人服用了β受體阻滯劑。服藥後的電生理檢查未能誘發室速和室顫。隨訪平均27個月,4例病人均健在,另1例服用胺碘酮治療的患者18個月後死亡。

UCARE登記處的資料表明,Ia類抗心律失常藥物治療效果不佳,登記的160人中有15人應用鈉通道阻滯劑治療,治療中5人複發了室速和室顫,2人猝死。UCARE的資料還表明,包括β受體阻滯劑和Ic類抗心律失常藥物在內的藥物對特發性室顫的複發預防是不充分的。UCARE的資料中有8例服用索他洛爾(sotal01)治療,結果預防了電生理誘發的室速或室顫,但未能有效地防止隨訪期中的複發。

儘管對抗心律失常藥物治療價值的看法還有分歧,但多數學者認為,特發性室顫的病人憑醫生的經驗或電生理檢查結果服用一定抗心律失常藥物仍是十分重要的治療。

非藥物治療

特發性室顫的患者,惡性室性心律失常的複發率極高,應當給予積極的治療,包括ICD的植入。

目前尚無識別室顫複發的可靠預測指標,而且又無肯定治療有效的藥物使某些病人轉為低危險性的病人,這些問題解決之前,目前仍然主張特發性室顫一旦診斷,應當儘早植入ICD治療。  

相關實驗

自動體外除顫器與人工除顫器對幼豬室顫模型的除顫效果

背景:目前對8歲以下兒童電除顫的有效劑量及安全範圍尚無統一的規定.

目的:使用自動體外除顫器及人工除顫器與兒童用電極對幼豬室顫模型除顫,進行有效性及安全性評價.

設計、時間及地點:實驗豬電除顫體外實驗,於2006-10/2007-05在蘇州大學實驗動物中心動物手術室完成.

材料:2月齡太湖豬30隻,體質量7.0~25.0 kg.

方法:

一30隻幼年太湖豬,按體質量隨機分為自動體外除顫器組和人工除顫組,每組15隻

二誘發審顫2 min後分別以自動體外除顫器及人工除顫器50 J除顫,一次電擊後立即進行心肺復甦,不復律的動物以70 J電擊後聯用心肺復甦.

三除顫後不同時間做血氣分析、電解質及心肌晦譜檢查、超聲波心功能測定和神經學打分,72 h後處死作大體解剖.

主要觀察指標:動態監測整個實驗過程動物心電圖、血壓、呼吸、體溫等,檢查除顫前後動物的超聲心動圖、血氣、電解質、神經行為學打分以及大體解剖.

結果:兩組動物50 J一次電擊後立即給與心肺復甦,復甦成功率達86.7%;部分豬放電除顫後心電圖ST段壓低或抬高,並在幾分鐘內回到基線;兩組動物除顫成功後心臟射血分數、左心審面積變化分數3.0~4.0 h內均顯著降低(P<0.05),72 h恢復正常;血液分析各項指標與試驗前差別無統計學意義(P>0.05);復甦後神經行為和大體解剖未見片常.

結論:應用成人雙相波自動體外除顫器聯用具備能量衰減配件的兒童專用電極,對7~25 kg的幼豬室顫模型取得了較滿意的復甦效果.

應用自動體外除顫器預防心臟性猝死

目的 評價體表心電圖及心外膜標測部位電恢復性質在誘發豬心室顫動(室顫)中的作用.

方法 雄性長白豬7頭,記錄心電圖的同時用10極單極電極記錄心外膜動作電位,構建激動恢復間期(ARI)和QT間期恢復曲線.評價心外膜局部ARI和體表心電圖電恢復性質同室顫閾值間的關係.

結果 局部ARI恢復曲線坡度與QT間期恢復曲線坡度有相關性,差異有統計學意義(r=0.725,P=0.018).室顫閾值同右心室心尖部ARI恢復曲線坡度呈正相關(r=0.752,P=0.019),室顫閾值同體表心電圖Ⅱ導聯QT間期恢復曲線坡度呈正相關(r=0.802,P=0.005).

結論 局部ARI及QT間期電恢復性質有明顯相關性,兩者同室顫誘發相關.

住院患者發作心室顫動臨床特徵10年資料分析

目的 分析心臟專科醫院內發作心室顫動(室顫)的復甦預測因素.

方法 分析10年院內室顫患者復甦成功與失敗組的資料.

結果 入選201例患者共計209例次室顫發作,男性132例主要基礎疾病為冠心病(66.5%)其中急性心肌梗死(AMI)佔52.9%.Ⅳ級(紐約心臟病學會心功能分級)佔59.7%,且該組患者復甦成功率最低(45.5%).logistic回歸分析發現存存嚴重心功能不全,無低鉀作為室顫發作的誘因以及復甦時用腎上腺素預示復甦失敗率分別升高1.7倍(95%CI1.3~2.2),2.9倍(95%CI 1.9~4.3)和25倍(95%CI 11.5~55.1).在AMI亞組分析中可見AMI24 h內發作室顫最多(56.9%),且相對於其他時間段發作竄顫患者的復甦成功率最高(71.0%);另外以右冠狀動脈為梗死相關血管的患者發作室顫前多出現心動過緩(88.9%),而左前降支為梗死相關血管則多見心動過速(66.7%).

結論 院內室顫患者主要基礎疾病為冠心病,尤其是AMI;心功能越差發生率和院內病死率越高;非低鉀誘發及搶救中應用腎上腺素都預示著低除顫成功率.

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