慢性心力衰竭是指慢性原發性心肌病變和心室因長期壓力或容量負荷過重,使心肌收縮力減弱,不能維持心排血量。分為左側、右側心力衰竭和全心衰竭。常見病因是風濕性心臟病、高血壓、缺血性心臟病、心肌炎、主動脈瓣狹窄或關閉不全、室間隔缺損、肺原性心臟病、肺動脈瓣狹窄等。任何年齡可發生,一般可控制癥狀,常有反覆發作,有部分病人可獲痊癒。  

疾病病因

影響心排血量的五個決定因素為:

①心臟的前負荷,

②後負荷,

③心肌收縮力,

④心率,

⑤心肌收縮的協調。

上述諸因素中單個或多個的改變均可影響心臟功能,甚至發生心力衰竭。

一、基本病因

(一)前負荷過重心室舒張迴流的血量過多,如主動脈瓣或二尖瓣關閉不全,室間隔缺損,動脈導管未閉等均可使左心室舒張期負荷過重,導致左心衰竭;先天性房間隔缺損可使右心室舒張期負荷過重,導致右心衰竭。貧血、甲狀腺機能亢進等高心排血量疾病,由於回心血量增多,加重左、右心室的舒張期負荷,而導致全心衰竭。

(二)後負荷過重如高血壓、主動脈瓣狹窄或左心室流出道梗阻,使左心室收縮期負荷加重,可導致左心衰竭。肺動脈高壓,右心室流出道梗阻,使右心室收縮期負荷加重,可導致右心衰竭。

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(三)心肌收縮力的減弱常見的如由於冠狀動脈粥樣硬化所引起的心肌缺血或壞死,各種原因的心肌炎(病毒性、免疫性、中毒性、細菌性),原因不明的心肌病,嚴重的貧血性心臟病及甲狀腺機能亢進性心臟病等,心肌收縮力均可有明顯減弱,導致心力衰竭。

(四)心室收縮不協調冠心病心肌局部嚴重缺血招致心肌收縮無力或收縮不協調,如室壁瘤。

(五)心室順應性減低如心室肥厚、肥厚性心肌病,心室的順應性明顯減低時,可影響心室的舒張而影響心臟功能。

二、誘發因素

(一)感染病毒性上感和肺部感染是誘發心力衰竭的常見誘因,感染除可直接損害心肌外,發熱使心率增快也加重心臟的負荷。

(二)過重的體力勞動或情緒激動。

(三)心律失常尤其是快速性心律失常,如陣發性心動過速、心房顫動等,均可使心臟負荷增加,心排血量減低,而導致心力衰竭。

(四)妊娠分娩妊娠期孕婦血容量增加,分娩時由於子宮收縮,回心血量明顯增多,加上分娩時的用力,均加重心臟負荷。

(五)輸液(或輸血過快或過量)液體或鈉的輸入量過多,血容量突然增加,心臟負荷過重而誘發心力衰竭。

(六)嚴重貧血或大出血使心肌缺血缺氧,心率增快,心臟負荷加重。  

臨床表現

一、左心衰竭

(1)呼吸困難:是左心衰竭的最早和最常見的癥狀。主要包括勞力性呼吸困難,端坐呼吸和夜間陣發性呼吸困難。主要由於急性或慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。陣發性夜間呼吸困難是左心衰竭的一種表現,病人常在熟睡中憋醒,有窒息感,被迫坐起,咳嗽頻繁,出現嚴重的呼吸困難。

(2)咳嗽、咳痰、咯血,是肺泡和支氣管粘膜淤血所致,開始常於夜間發生,坐位或立位時咳嗽可減輕,白色漿液性泡沫狀痰為其特點。若支氣管粘膜下形成的擴張的血管破裂,則可引起大咯血。

(3)其它:可有疲乏無力、失眠、心悸、少尿及腎功能損害癥狀等。

二、右心衰竭

(1)上腹部脹滿:是右心衰竭較早的癥狀。常伴有食欲不振、噁心、嘔吐及上腹部脹痛。

(2)頸靜脈怒張:是右心衰竭的一個較明顯徵象。

(3)水腫:心衰性水腫多先見於下肢,呈凹陷性水腫,重症者可波及全身,下肢水腫多於傍晚出現或加重,休息一夜後可減輕或消失。

(4)紫紺:右心衰竭者多有不同程度的紫紺。

(5)神經系統癥狀:可有神經過敏,失眠,嗜睡等癥狀。(6)心臟體征:主要為原有心臟病表現。

三、全心衰竭

全心衰竭是右心衰繼發於左心衰而形成的全心衰。當右心衰竭出現之後,右心排血量減少,因此陣發性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴張型心肌病等表現為左右心室同時衰竭者,肺淤血征往往不很嚴重,左心衰竭的表現主要為心排血量減少的相關癥狀和體征。  

輔助檢查

1、X線檢查可查見心影大小及外形,為心臟病的病因診斷提供重要的參考資料,根據心臟擴大的程度和動態改變也可間接反映心臟功能狀態。若有肺淤血,主要表現為肺門血管影增強,上肺血管影增多與下肺紋理密度相仿,甚至多與下肺。由於肺動脈壓力增高可見右下肺動脈增寬,進一步出現間質性肺水腫可使肺野模糊,KerleyB線是在肺野外側清晰可見的水平線狀影,是肺小葉間隔內積液的表現,是慢性肺淤血的特徵性表現。

2、超聲心動圖檢查比X線更準確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結構及功能情況。還可以估計心臟的收縮和舒張功能,其中超聲多普勒檢查是臨床上最實用的判斷舒張功能的方法。

3、放射性核素檢查有助於判斷心室腔的大小,還可通過記錄放射活性-時間曲線計算左心室最大充盈速率以反映心臟舒張功能。

其它檢查方法還有心-肺吸氧運動試驗、有創性血流動力學檢查等。  

疾病診斷

1.呼吸困難與體力活動有明顯關係。

2.右上腹脹痛、肝腫大、腹水、肝頸靜脈迴流征陽性,下肢水腫。

3.發紺、肺部濕性羅音。

4.原有心臟病體征。

5.超聲心動圖可發現某些病因及病理。

6.心臟相可發現一些慢性心衰的病因和左心衰竭特點。

7.心電圖可幫助冠心病、心肌炎的診斷。  

鑒別診斷

一、心性哮喘與支氣管哮喘的鑒別前者多見於中年以上,有心臟病史及心臟增大等體征,常在夜間發作,肺部可聞干、濕羅音,對強心劑有效;而後者多見於青少年,無心臟病史及心臟體征,常在春秋季發作,有過敏史,肺內滿布哮鳴音,對麻黃素,腎上腺皮質激素和氨茶礆等有效。

二、右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎等的鑒別三者均可出現肝臟腫大,腹水、但右心衰竭多伴有心臟雜音或肺氣腫,心包積液時擴大的心濁音界可隨體位而變動,心音遙遠,無雜音,有奇脈;縮窄性心包炎心界不大或稍大,無雜音,有奇脈。

三、臨床上還需對左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭作一個鑒別診斷,心力衰竭的臨床表現與何側心室或心房受累有密切關係。左心衰竭的臨床特點主要是由於左心房和(或)右心室衰竭引起肺瘀血、肺水腫;而右心衰竭的臨床特點是由於右心房和(或)右心室衰竭引起體循環靜脈瘀血和水鈉瀦留。  

治療原則

1.治療病因和誘因;

2.減輕心臟前、後負荷;

3.增強心肌收縮力;

4.改善心室舒張期順應性;

5.對症支持療法;

6.終末期病例可考慮心臟移植。

一、心力衰竭的治療:

(一)減輕心臟負荷。1.休息。2.控制鈉鹽攝入:減少鈉鹽的攝入,可減少體內水瀦留,減輕心臟的前負荷,是治療心力衰竭的重要措施。3.利尿劑的應用。常用利尿劑:(1)噻嗪類:雙氫克尿塞、氯噻酮等。(2)袢利尿劑:速尿,利尿酸鈉,丁苯氧酸。(3)保鉀利尿劑:安替舒通,氨苯喋啶。(4)碳酸酐酶抑制劑:醋氮醯胺。4.血管擴張劑的應用:血管擴張劑治療心力衰竭的基本原理是通過減輕前或(和)後負荷來改善心臟功能。可為分;①靜脈擴張劑,如硝酸甘油和硝酸鹽類等;②小動脈擴張劑,如肼苯噠嗪、敏樂啶等;③小動脈和靜脈擴張劑,如硝普鈉、酚妥拉明、哌唑嗪、巰甲丙脯酸等。靜脈擴張劑可減輕後負荷。

(二)加強心肌收縮力。洋地黃類藥物的應用:常用製劑:如毒毛旋花子甙K、G、西地蘭、地高辛、洋地黃葉、洋地黃毒甙等。

(三)其他治療。1、有呼吸困難者可給予吸氧。2、併發症及其治療:心力衰竭時常見的併發症及其治療如下:(1)呼吸道感染:較常見。(2)血栓形成和栓塞。(3)電解質紊亂。

二、積極防治病因及誘因。

用藥原則:

1.出現早期心力衰竭,便要主動到醫院就診,諮詢有關心力衰竭的知識及預防心力衰竭的誘因,及早在醫師指導下用「A」項葯,使早期心力衰竭轉為代償期。

2.已進入晚期心力衰竭,要堅持系統的正規治療包括「B」和「C」項葯,儘力使心功能恢復到最佳狀態。

輔助檢查一般情況下只作檢查框限的「A」便可。如診斷不明確可加檢查框限「B」。

療效評價:

1.治癒:心功能糾正到Ⅰ級。

2.好轉:心功能改善Ⅰ級以上,而未達Ⅰ級心功能者。

3.無效:癥狀及體征無改善。

專家提示:

患慢性心力衰竭後,要定期到正規醫院診治,心功能不全II級以上,宜長期服藥,低鹽飲食,注意休息,保溫不受涼,經常注意避免各種不良誘因。及時治療病因,如屬風濕性心臟病並心功能不全,儘快進行人工瓣膜置換術。  

並 發 症

(1)呼吸道感染較常見,由於心力衰竭時肺部瘀血,易繼發支氣管炎和肺炎,必要時可給予抗菌素。

(2)血栓形成和栓塞長期卧床可導致下肢靜脈血栓形成,脫落後可引起肺栓塞。肺栓塞的臨床表現與栓子大小有密切關係。小的肺栓塞可無癥狀,大的肺栓塞可表現為突發呼吸急促、胸痛、心悸、咯血和血壓下降,同時肺動脈壓升高,右心衰竭加重。相應肺部呈現濁音,呼吸音降低伴有濕羅音,部分病人有胸膜摩擦音或胸腔積液體征,鞏膜可有黃染,或有短陣心房顫動發作。起病後12-36小時或數天後在下肺野出現三角形或園形密度增深陰影。巨大的肺動脈栓塞可在數分鐘內導致心原性休克和猝死。心力衰竭伴有心房顫動者,易發生心房內血栓,栓子脫落而引起腦、腎、四肢或腸系膜動脈栓塞。長期卧床的病人應注意及時翻身按摩肢體作被動活動,預防血栓形成,對有栓子脫落引起肢體動脈栓塞者,輕症者可用尿激酶或鏈激酶進行溶血栓治療,肢體缺血嚴重者應作外科治療。

(3)心原性肝硬化由於長期右心衰竭,肝臟長期淤血缺氧,小葉中央區肝細胞萎縮和結締組織增生,晚期出現門脈高壓,表現為大量腹水、脾臟增大和肝硬化。處理:經強心利尿等治療,腹水仍不減退,大量腹水影響心肺功能者,可行穿刺適量放液。

(4)電解質紊亂常發生於心力衰竭治療過程中,尤其多見於多次或長期應用利尿劑後,其中低血鉀和失鹽性低鈉綜合征最為多見。

①低血鉀症輕者全身乏力,重者可出現嚴重的心律失常,常加重洋地黃毒性,必須及時補充鉀鹽,輕症可口服氯化鉀3-6g/日,重者可用氯化鉀1-1.5g溶於5%葡萄糖液500ml內靜脈滴注,必要時可重複給予。②失鹽性低鈉綜合征是由於大量利尿和限制鈉鹽攝入所引起,多發生在大量利尿之後。發病較急,出現軟弱無力,肌肉抽搐,口渴及食欲不振等癥狀,嚴重者可有頭痛、煩躁不安、意識不清,甚至昏迷等低鈉性腦病表現。患者皮膚乾燥,脈細速,尿量減少,甚至血壓降低。化驗:血鈉、氯化物、二氧化碳結合力皆低,紅細胞壓積增高。治療,應不限制食鹽,並可用3%氯化鈉液100-500ml緩慢靜脈滴入。  

疾病預防

主要有三方面:

①積極防治各種器質性心臟病。

②避免各種心力衰竭的誘發因素。防治呼吸道感染、風濕活動、避免過勞、控制心律失常、限制鈉鹽、避免應用抑制心肌收縮力的藥物,對妊娠前或妊娠早期已有心功能不全者應節制生育。

③積極防治影響心功能的合并症,如甲狀腺功能亢進、貧血及腎功能不全等。

對於以有心力衰竭的患者,應注意進行以下的預防措施:

1.預防感冒在感冒流行季節或氣候驟變情況下,患者要減少外出,出門應戴口罩並適當增添衣服,患者還應少去人群密集之處。患者若發生呼吸道感染,則非常容易使病情急劇惡化。

2.適量活動做一些力所能及的體力活動,但切忌活動過多、過猛,更不能參加較劇烈的活動,以免心力衰竭突然加重。

3.飲食宜清淡少鹽飲食應少油膩,多蔬菜水果。對於已經出現心力衰竭的病人,一定要控制鹽的攝入量。鹽攝入過多會加重體液瀦留,加重水腫,但也不必完全免鹽。

4.健康的生活方式一定要戒煙、戒酒,保持心態平衡,不讓情緒過於興奮波動,同時還要保證充足的睡眠。  

疾病護理

1、協助病人取有利於呼吸的卧位,如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。

2、為病人提供安靜、舒適的環境,保持病房空氣新鮮,定時通風換氣。

3、根據病人缺氧程度予(適當)氧氣吸入,一般缺氧1-2L/min,中度缺氧3-4L/min,嚴重缺氧及肺水腫4-6L /min.肺水腫病人用20%-30%酒精濕化氧氣吸入。

4、協助病人翻身、拍背,利於痰液排出,保持呼吸道通暢。

5、教會病人正確咳嗽與排痰方法:盡量坐直,緩慢地深呼吸。

6、屏氣3-5s,用力地將痰咳出來,連續2次短而有力地咳嗽。

7、病情允許時,鼓勵病人下床活動,以增加肺活量。

8、向病人/家屬解釋預防肺部感染方法:如避免受涼、避免潮濕、戒煙等。

參看

  • 《心臟病學》- 慢性心力衰竭
慢性心力衰竭5488


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