急性額竇炎發病30天後仍有炎症遷延者,稱為慢性額竇炎。常在一定條件下急性發作,並常伴有慢性篩竇炎。  

病因學

1.急性額竇炎未能及時處理或治療不當,使粘膜嚴重破壞,失去正常功能,而變為慢性炎症。

2.變態反應性額竇炎、鼻額管粘膜水腫、纖毛輸送功能降低,使急性炎症時的引流受阻,而變為慢性炎症。

3.鼻中隔高位彎曲,中鼻甲肥大,鼻息肉,鼻道竇口複合體引流受阻。

4.氣壓性損傷,如航空速降、游泳跳水、潛水作業,均可引起額竇慢性感染。

5.全身因素,如免疫功能降低,糖尿病,營養不良,維生素缺乏等。  

病理改變

病理變化與慢性上頜竇炎大致相似,有粘膜增厚、纖毛消失、竇腔蓄膿,變態反應性炎症者有粘膜水腫,有息肉性變。所不同者,慢性額竇炎因引流不暢,易發生骨炎及骨髓炎,可在其前壁和底部產生瘺管,不斷排膿,瘺孔多在眶的內上壁,於上眼瞼處可見瘢痕形成。  

臨床表現

前額部悶脹,患側較明顯。若額竇引流受阻,可出現頭痛,可有三叉神經分布區反射性頭痛,鼻塞明顯,常在上午較重,也可有持續性患側鼻塞。鼻分泌物為粘膿性或膿性,以上午較多,常與頭位引流有關。嗅覺減退。若有額骨骨髓炎,可形成額部流膿瘺管,多位於額竇前壁及其底部,該處骨壁中含有骨髓。  

治療

(一)非手術療法 包括用鼻粘膜血管收縮劑和抗生素滴鼻、置換術、理療等,僅對早期輕症可能有效。

(二)鼻內手術 包括矯正鼻中隔高位彎曲、鼻息肉切除術、中鼻甲部分切除術等。此種手術適用於慢性化膿性額竇炎經過非手術治療無效者,但有額竇外傷史、額竇炎併發症史者不宜採用。此種手術也稱為輔助性手術。

(三)額竇鼻內手術患者仰卧,鼻內表面麻醉或全身麻醉,在鼻外側壁鼻根處行「V」形切口,剝離粘膜,切除鉤突,開放前組篩竇。若中鼻甲肥大,應先行中鼻甲骨折移位,或做中鼻甲部分切除,鑿去上頜突後緣,擴大鼻額管。手術中應注意鼻額管內後側的篩板,術後複位粘膜瓣,額竇可用6mm的硅膠管引流,6日後進行沖洗。此手術操作比較簡單。粘膜損傷較少,比較安全,不易造成鼻額管狹窄,而且額部不遺留瘢痕,不必要做更為複雜的鼻內額篩竇手術。若效果不佳,可行額竇鼻外手術。

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(四)鼻外手術(額竇根治術)

1.Lynch手術

(1)適應症

①鼻內手術及額竇鼻內手術無效者;

②慢性額竇炎並發骨髓炎或瘺管者;

③慢性額竇炎有眶內或顱內併發症者;

④黴菌性額竇炎;

⑤額竇內異物,額竇骨折。

(2)手術操作 患者仰卧,面部用酒精消毒,鼻腔粘膜行表面麻醉,內眥部及眉弓用1%普羅卡因或利多卡因加數滴0.1%腎上腺素行浸潤麻醉,不剃眉毛,不用手術巾鋪蓋患側眼球,以便術中隨時觀察力和眼部情況。

沿眉毛切開,其內側端轉向上頜骨額突內眥平面稍下,剝離骨膜時勿傷及眶壁,仔細剝開淚囊及眶內上角約0.5cm深的上斜肌滑車,並將其移向內側,蓋一小塊紗布條保護之。處理妥當後,向內暴露淚骨和篩骨紙板,結紮篩前動脈。鑿去額竇底部,進入額竇,剝離並去除病變粘膜,鑿上額骨額突、淚骨和篩骨紙板,完成篩竇開放術。必要時可再鑿開蝶竇前壁以利蝶竇引流,治療其中的炎症。最後的插入0.6cm粗的硅膠引流管,皮膚和皮下組織分兩層用絲線縫合,在縫合切口之前需注意將上斜肌滑車恢復原位,以免術後復視(圖1)。

2.額竇前壁骨瓣進路填塞術該手術最早由Schonborn(1894)和Breiger(1895)報道,他們將額竇前壁骨瓣翻起,用移植脂肪閉塞竇腔,稱之為額竇骨成形術。 1904年Beck、Winker和Hoffmann將其加以改良,但因當時不易檢測感染,未能推廣。1981年Gibso、Kergera和Itoiz 報道應用此法成功的經驗,1954年Macbeth又報道採用骨瓣進路治療額竇炎症、囊腫和骨瘤病例,1972年Bosley和Session又報道了 100餘例額竇骨瓣成形和脂肪填塞,取得滿意效果,國內駱兆平(1956)、王天鋒(1964)、顧之平(1980)也有報道,但例數不多,可能與本病發率不高有一定關係。

(1)適應症

①慢性額竇炎屢次發作,久治不愈者;

②慢性額竇炎已在前壁形成瘺孔者;

③鼻內額竇手術或Lynch手術失敗者;

④額竇囊腫、骨瘤或前壁骨折外傷。

(2)禁忌症

①多發性鼻竇炎,應先治療其他鼻竇疾患;

②術中若發現病變侵犯額竇後壁骨質,病變粘膜與硬腦膜有粘連,則不宜行脂肪填充術。

(3)術前準備

①攝鼻額位和側位X線額竇片,以確認額竇腔的範圍,在鼻額位片上剪下雙側額竇形狀,下齊眶上緣,經消毒液消毒後備用。

②剃眉毛及腹部備皮。

③常規術前檢查,包括血尿常規及心肝腎功能及青黴素過敏試驗。

(4)麻醉及體位 因手術時間較長,多採用全身麻醉,氣管內插管。為減少術中出血,切口處用1%普魯卡因或賽羅卡因加數滴0.1%腎上腺素做局部浸潤。患者取仰卧位,頭稍抬高,使前額位於水平位。

(5)手術操作

①切口將術前剪好的額竇鼻額位X線片蓋於額部,在皮膚上用龍膽紫液描繪額竇界限。自內眥上1cm,向外達額竇外緣,做弧形切口。若為雙側額竇手術,可將切口向對側延長,在鼻根做橫切口。若額竇很大且系雙側手術,可採用髮際切口,將皮瓣下翻,以使局部不留瘢痕並充分暴露,注意不要切透骨衣。

②分離皮片 切開皮膚、皮下組織和肌層,分離皮片,充分暴露全部額竇並稍向外剝離。

③骨膜切口 將已消毒的額竇外形膠片置於骨膜相應部位,標明額竇位置和形狀,沿額竇輪廓做骨膜切口,保留眶上緣骨膜,用剝離器將切口處骨膜稍加分離約0.5cm。

④翻轉骨瓣於骨膜切口處,用小圓鑽頭鑽一排小孔,孔間距離約0.5cm。每鑽開一孔,即用探針探查竇腔範圍,然後繼續向兩側鑽孔,直至眶上緣。注意鑽孔勿超過額竇範圍,以免誤入顱內。用小平鑿或線鋸斷開各孔間的骨質,注意用鑿方向要向竇腔中央傾斜,以使骨瓣邊緣呈斜面,有利於骨瓣複位後的接合,並可防止骨瓣下陷。眶上緣骨質較厚,鑿斷時需稍加用力。然後把骨膜剝離器或平鑿伸入額竇腔內,將骨瓣輕輕撬起並翻轉向下。額竇底部骨壁甚薄,在翻轉骨瓣時即可發生整齊的線狀骨折,使額竇腔完全暴露。

⑤清除竇內粘膜用剝離器和紗布去除竇內全部粘膜,包括骨瓣上的粘膜。對鼻額管處的粘膜,需做筒狀剝離,並將其向下翻轉,推向鼻腔側,使二者粘連閉合。用磨光鑽頭輕磨竇內骨皮質表面,以去除殘留粘膜,使成粗糙骨面,可增加移植脂肪的血液供應。用手術顯微鏡觀察有無殘餘粘膜,若仍有粘膜存在,需在鏡下予以徹底清除,以免手術後發生額竇粘液囊腫。

⑥填充脂肪 自左下腹取皮下脂肪,混以40萬U青黴素粉劑(術前皮試陰性者),填充於竇腔內。

⑦將骨瓣複位。

⑧骨膜、皮下、皮膚,分別以腸線和絲線逐層間斷縫合,不置引流,前額加壓包紮。

(6)術後處理 全身應用廣譜抗生素10~14天,5~7天拆線,並解除壓迫繃帶。

3.鼻竇內窺鏡下進路 本法是近20年來開展的新技術,其原理是使各鼻竇開口保持充分的通氣和引流,竇內粘膜炎症可以逐漸消退。治療慢性額竇炎時,必須清除前組和中組篩竇病變。

(1)術前準備 病人準備和手術器械準備,均與纖維鼻內窺鏡鼻竇手術(Fess)相同。

(2)體位與麻醉

①體位 取仰卧位。

②麻醉 先用2%地卡因15ml,加0.1%腎上腺素2ml,分兩次對中鼻道、嗅裂及整個鼻腔行表面麻醉,這樣可以有效地防止術中出血。然後用1%利多卡因加少許腎上腺素在中鼻甲和鼻丘處行粘膜下浸潤麻醉。

(3)手術操作

①切口 在中鼻甲前端根部沿鼻腔外側壁做縱行切口或「L」形切口,分離粘膜,暴露篩泡骨質。

②清除前組篩房 用鼻中隔剝離器輕輕壓迫篩泡,在0度窺鏡引導下用篩竇鉗打開篩泡,換70度內窺鏡和70度篩竇鉗清除前上組篩房,並向上尋找額竇開口,如果額竇開口被息肉或腫脹的組織掩蓋,可用探針尋找。

③開放額竇 找到新竇開口後,用刮匙開放竇的底部,額竇底位於前上組篩房的頂部,為額竇各壁中的最薄處,較易開放,但應注意不要向後開放過多,以免損傷前顱底。術中需吸凈額竇內的分泌物,插入70度內窺鏡進行觀察。術後額竇腔不另填塞,以利於引流。

4.額竇顱骨化消除術(craniumlization) 是1982年由Donald首創應用的新技術,適用於顱竇後壁骨折,有預防顱內感染和保持額部外觀凹陷的優點。

(1)體位和麻醉方法同上。

(2)做額部冠狀切口,將皮瓣翻下。

(3)將額竇前壁骨板完全鑽開取下,清洗後浸於Betadine含碘液中保存。

(4)用骨鉗去除額竇後壁,剝去前後壁的粘膜,並以電鑽頭磨凈殘餘的粘膜。

(5)鼻額管的粘膜剝離充分後,向鼻腔內翻轉,再用勁肌填塞管內,使鼻額管與鼻腔完全隔絕。

(6)將額竇前壁從浸泡液中取出,用鹽水沖洗,以不鏽鋼絲固定於前壁缺損處,最後縫合額竇冠狀切口的皮膚。手術後額部硬腦膜向前臌隆,與額竇前壁接觸,這樣額竇前壁就變為顱骨了。

檢查

(一)前鼻鏡檢查 可見粘膜充血,中鼻道前上方有膿性分泌物。上頜竇炎的膿液多在中鼻道的後下方,篩竇炎可見中鼻道與嗅裂存有膿性分泌物,可資鑒別。

(二)頭位試驗 前鼻鏡檢查未見膿性分泌物時,可用1%麻黃素收縮中鼻甲和中鼻道粘膜,然後保持頭正中位5分鐘,再次檢查鼻腔,看中鼻道有無膿液出現。伴有上頜竇炎時,可先行上頜竇穿刺沖洗,將膿液清除,然後再行頭位性引流,以判斷額竇炎的存在。

(三)額竇X線攝片 取鼻額位和側位,比較雙側額竇透光度,判斷其中病變。雙側額竇大小不對稱屬正常情況,與診斷額竇炎無關。發育良好的額竇可有骨隔,亦屬正常現象。

(四)CT掃描 採用冠狀面和軸位掃描,可顯示額竇大小及範圍、前後骨壁情況和竇腔內粘膜內無增厚。

治療

(一)非手術療法 包括用鼻粘膜血管收縮劑和抗生素滴鼻、置換術、理療等,僅對早期輕症可能有效。

(二)鼻內手術 包括矯正鼻中隔高位彎曲、鼻息肉切除術、中鼻甲部分切除術等。此種手術適用於慢性化膿性額竇炎經過非手術治療無效者,但有額竇外傷史、額竇炎併發症史者不宜採用。此種手術也稱為輔助性手術。

(三)額竇鼻內手術患者仰卧,鼻內表面麻醉或全身麻醉,在鼻外側壁鼻根處行「V」形切口,剝離粘膜,切除鉤突,開放前組篩竇。若中鼻甲肥大,應先行中鼻甲骨折移位,或做中鼻甲部分切除,鑿去上頜突後緣,擴大鼻額管。手術中應注意鼻額管內後側的篩板,術後複位粘膜瓣,額竇可用6mm的硅膠管引流,6日後進行沖洗。此手術操作比較簡單。粘膜損傷較少,比較安全,不易造成鼻額管狹窄,而且額部不遺留瘢痕,不必要做更為複雜的鼻內額篩竇手術。若效果不佳,可行額竇鼻外手術。

(四)鼻外手術(額竇根治術)

1.Lynch手術

(1)適應症

①鼻內手術及額竇鼻內手術無效者;

②慢性額竇炎並發骨髓炎或瘺管者;

③慢性額竇炎有眶內或顱內併發症者;

④黴菌性額竇炎;

⑤額竇內異物,額竇骨折。

(2)手術操作 患者仰卧,面部用酒精消毒,鼻腔粘膜行表面麻醉,內眥部及眉弓用1%普羅卡因或利多卡因加數滴0.1%腎上腺素行浸潤麻醉,不剃眉毛,不用手術巾鋪蓋患側眼球,以便術中隨時觀察力和眼部情況。

沿眉毛切開,其內側端轉向上頜骨額突內眥平面稍下,剝離骨膜時勿傷及眶壁,仔細剝開淚囊及眶內上角約0.5cm深的上斜肌滑車,並將其移向內側,蓋一小塊紗布條保護之。處理妥當後,向內暴露淚骨和篩骨紙板,結紮篩前動脈。鑿去額竇底部,進入額竇,剝離並去除病變粘膜,鑿上額骨額突、淚骨和篩骨紙板,完成篩竇開放術。必要時可再鑿開蝶竇前壁以利蝶竇引流,治療其中的炎症。最後的插入0.6cm粗的硅膠引流管,皮膚和皮下組織分兩層用絲線縫合,在縫合切口之前需注意將上斜肌滑車恢復原位,以免術後復視(圖1)。

2.額竇前壁骨瓣進路填塞術該手術最早由Schonborn(1894)和Breiger(1895)報道,他們將額竇前壁骨瓣翻起,用移植脂肪閉塞竇腔,稱之為額竇骨成形術。 1904年Beck、Winker和Hoffmann將其加以改良,但因當時不易檢測感染,未能推廣。1981年Gibso、Kergera和Itoiz 報道應用此法成功的經驗,1954年Macbeth又報道採用骨瓣進路治療額竇炎症、囊腫和骨瘤病例,1972年Bosley和Session又報道了 100餘例額竇骨瓣成形和脂肪填塞,取得滿意效果,國內駱兆平(1956)、王天鋒(1964)、顧之平(1980)也有報道,但例數不多,可能與本病發率不高有一定關係。

(1)適應症

①慢性額竇炎屢次發作,久治不愈者;

②慢性額竇炎已在前壁形成瘺孔者;

③鼻內額竇手術或Lynch手術失敗者;

④額竇囊腫、骨瘤或前壁骨折外傷。

(2)禁忌症

①多發性鼻竇炎,應先治療其他鼻竇疾患;

②術中若發現病變侵犯額竇後壁骨質,病變粘膜與硬腦膜有粘連,則不宜行脂肪填充術。

(3)術前準備

①攝鼻額位和側位X線額竇片,以確認額竇腔的範圍,在鼻額位片上剪下雙側額竇形狀,下齊眶上緣,經消毒液消毒後備用。

②剃眉毛及腹部備皮。

③常規術前檢查,包括血尿常規及心肝腎功能及青黴素過敏試驗。

(4)麻醉及體位 因手術時間較長,多採用全身麻醉,氣管內插管。為減少術中出血,切口處用1%普魯卡因或賽羅卡因加數滴0.1%腎上腺素做局部浸潤。患者取仰卧位,頭稍抬高,使前額位於水平位。

(5)手術操作

①切口將術前剪好的額竇鼻額位X線片蓋於額部,在皮膚上用龍膽紫液描繪額竇界限。自內眥上1cm,向外達額竇外緣,做弧形切口。若為雙側額竇手術,可將切口向對側延長,在鼻根做橫切口。若額竇很大且系雙側手術,可採用髮際切口,將皮瓣下翻,以使局部不留瘢痕並充分暴露,注意不要切透骨衣。

②分離皮片 切開皮膚、皮下組織和肌層,分離皮片,充分暴露全部額竇並稍向外剝離。

③骨膜切口 將已消毒的額竇外形膠片置於骨膜相應部位,標明額竇位置和形狀,沿額竇輪廓做骨膜切口,保留眶上緣骨膜,用剝離器將切口處骨膜稍加分離約0.5cm。

④翻轉骨瓣於骨膜切口處,用小圓鑽頭鑽一排小孔,孔間距離約0.5cm。每鑽開一孔,即用探針探查竇腔範圍,然後繼續向兩側鑽孔,直至眶上緣。注意鑽孔勿超過額竇範圍,以免誤入顱內。用小平鑿或線鋸斷開各孔間的骨質,注意用鑿方向要向竇腔中央傾斜,以使骨瓣邊緣呈斜面,有利於骨瓣複位後的接合,並可防止骨瓣下陷。眶上緣骨質較厚,鑿斷時需稍加用力。然後把骨膜剝離器或平鑿伸入額竇腔內,將骨瓣輕輕撬起並翻轉向下。額竇底部骨壁甚薄,在翻轉骨瓣時即可發生整齊的線狀骨折,使額竇腔完全暴露。

⑤清除竇內粘膜用剝離器和紗布去除竇內全部粘膜,包括骨瓣上的粘膜。對鼻額管處的粘膜,需做筒狀剝離,並將其向下翻轉,推向鼻腔側,使二者粘連閉合。用磨光鑽頭輕磨竇內骨皮質表面,以去除殘留粘膜,使成粗糙骨面,可增加移植脂肪的血液供應。用手術顯微鏡觀察有無殘餘粘膜,若仍有粘膜存在,需在鏡下予以徹底清除,以免手術後發生額竇粘液囊腫。

⑥填充脂肪 自左下腹取皮下脂肪,混以40萬U青黴素粉劑(術前皮試陰性者),填充於竇腔內。

⑦將骨瓣複位。

⑧骨膜、皮下、皮膚,分別以腸線和絲線逐層間斷縫合,不置引流,前額加壓包紮。

(6)術後處理 全身應用廣譜抗生素10~14天,5~7天拆線,並解除壓迫繃帶。

3.鼻竇內窺鏡下進路 本法是近20年來開展的新技術,其原理是使各鼻竇開口保持充分的通氣和引流,竇內粘膜炎症可以逐漸消退。治療慢性額竇炎時,必須清除前組和中組篩竇病變。

(1)術前準備 病人準備和手術器械準備,均與纖維鼻內窺鏡鼻竇手術(Fess)相同。

(2)體位與麻醉

①體位 取仰卧位。

②麻醉 先用2%地卡因15ml,加0.1%腎上腺素2ml,分兩次對中鼻道、嗅裂及整個鼻腔行表面麻醉,這樣可以有效地防止術中出血。然後用1%利多卡因加少許腎上腺素在中鼻甲和鼻丘處行粘膜下浸潤麻醉。

(3)手術操作

①切口 在中鼻甲前端根部沿鼻腔外側壁做縱行切口或「L」形切口,分離粘膜,暴露篩泡骨質。

②清除前組篩房 用鼻中隔剝離器輕輕壓迫篩泡,在0度窺鏡引導下用篩竇鉗打開篩泡,換70度內窺鏡和70度篩竇鉗清除前上組篩房,並向上尋找額竇開口,如果額竇開口被息肉或腫脹的組織掩蓋,可用探針尋找。

③開放額竇 找到新竇開口後,用刮匙開放竇的底部,額竇底位於前上組篩房的頂部,為額竇各壁中的最薄處,較易開放,但應注意不要向後開放過多,以免損傷前顱底。術中需吸凈額竇內的分泌物,插入70度內窺鏡進行觀察。術後額竇腔不另填塞,以利於引流。

4.額竇顱骨化消除術(craniumlization) 是1982年由Donald首創應用的新技術,適用於顱竇後壁骨折,有預防顱內感染和保持額部外觀凹陷的優點。

(1)體位和麻醉方法同上。

(2)做額部冠狀切口,將皮瓣翻下。

(3)將額竇前壁骨板完全鑽開取下,清洗後浸於Betadine含碘液中保存。

(4)用骨鉗去除額竇後壁,剝去前後壁的粘膜,並以電鑽頭磨凈殘餘的粘膜。

(5)鼻額管的粘膜剝離充分後,向鼻腔內翻轉,再用勁肌填塞管內,使鼻額管與鼻腔完全隔絕。

(6)將額竇前壁從浸泡液中取出,用鹽水沖洗,以不鏽鋼絲固定於前壁缺損處,最後縫合額竇冠狀切口的皮膚。手術後額部硬腦膜向前臌隆,與額竇前壁接觸,這樣額竇前壁就變為顱骨了。

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